Um dos assuntos mundiais, mais comentados da semana passada, foi a atitude corajosa de Angelina Jolie, polemizada como tudo em Questa vita maledetta .
Por uns como mutilação, por outros como prevenção.
Eu por razões obvias, não entro nessa polemica.
Mesmo porque quando se passa, por qualquer doença grave, o nosso poder de persuasão, se é que o temos, deve ser bem utilizado, orientando as pessoas a procurarem o máximo de informação, disponível.
O que é bom para Angelina, pode não ser bom para Wilma.
Seu médico, seu histórico, seus exames, são os seus melhores indicadores.
Sabe aquela máxima, que a gente sempre repete aqui.
Cada caso é um caso.
É verdade.
Eu compartilho com vocês o artigo memorável do Dr. Maurício Magalhaes Costa, sobre esse tema.
A disponibilidade de meios para identificar mulheres de maior risco para desenvolver câncer de mama, tais como teste genético para identificar as mutações dos oncogens BRCA1 e BRCA2,e índices epidemiológicos estatísticos como o modelo de Gail intensificam a necessidade de definir os riscos e benefícios de medidas protetoras para estas mulheres.
Os recursos disponíveis atualmente para protege-las são:
1. Screening mamográfico intenso
2. Mudança de estilo de vida ( dieta, atividade física)
3. Quimioprevenção ( SERMS, IAS)
4. Mastectomia redutora de risco
Mastectomia redutora é a remoção cirúrgica de parte do tecido mamário com a finalidade de diminuir a chance de desenvolvimento de câncer de mama.
Nenhum técnica de mastectomia pode garantir a remoção total da glândula mamária, devido a impossibilidade de se estabelecer os seus reais limites pois ela tem muita intimidade com a pele e prolonga-se para a axila. Estima-se redução de 90%
Quanto mais radical a cirurgia, maior a proteção.
A mastectomia redutora pode ser aplicada em 2 situações:
• Mastectomia contralateral sincrônica ao tratamento do tumor primário
• Procedimento bilateral em mulheres de alto risco
Principais indicações
1. História familiar ou pessoal de câncer
2. Presença de Mutação genética
3. Múltiplas biópsias mamárias
4. Alterações difusas em mamas densas
5. Cancerofobia
Fundamental uma avaliação por uma equipe multidisciplinar para definir se há indicação, saber se a paciente está preparada para um eventual resultado estético insatisfatório, definir a melhor técnica cirúrgica e qual a melhor opção de reconstrução.
Equipe:
1. Mastologista
2. Oncologista
3. Cirurgião plástico
4. Psicólogo
A decisão da cirurgia é sempre da paciente, família e equipe médica.
Fundamental a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido. Não há pressa para esta tomada de decisão
Princípios de seleção
• Seleção deve ser individualizada
• Avaliação psicológica é fundamental
• Decisão não deve ser apressada
• A decisão deve ser da paciente
Técnicas
As técnicas consistem em retirada do parênquima glandular bilateralmente
1- Mastectomia simples (retira toda a glândula e CAP)
2- Adenomastectomia preservadora de pele e Complexo aréolo-papilar (Mamilo) ( retirada da glândula com preservação do CAP) . Esta técnica é a que deixa maior proporção de tecido mamário residual
3- Adenomastectomia com preservação da pele (Técnica que retira o máximo de tecido, preserva pele )
4- Linfonodo sentinela ?
A reconstrução pode ser com próteses de silicone, retalhos dermomusculares de abdome ou das costas. Em alguns casos podem ser utilizados os dois recursos
O Complexo areolo-papilar pode ser reconstruído com tecido da região vulvar ou com tatuagem
Enquanto o índice de mastectomia tem reduzido nos últimos anos, cada vez mais mulheres, com câncer de mama unilateral, estão optando por ter suas duas mamas removidas. Pesquisadores tem questionado se a mastectomia profilática contralateral tem sido utilizada mais que o necessário
Em recente estudo conduzido no Memorial Sloan Ketering Hospital observou-se um aumento na indicação de mastectomia profilática contralateral de 6.7% para 24.2% em 8 anos. Em estudo genético destas 407 mulheres, apenas 13% eram realmente de maior risco para um segundo câncer de mama. A conclusão da Dra. Monica Morrow e equipe é de que a incorporação de Ressonancia magnética no diagnóstico tem uma forte associação.
Estudo recente do Journal of National Cancer Institute in March 2010 demonstrou uma melhora na sobrevida específica de câncer em 5 anos em mulheres que realizaram mastectomia profilática contralateral em mulheres jovens com câncer de mama inicial e receptores hormonais negativos. (88.5 verso 83.7%). Em contraste, mulheres mais velhas , com doenças mais avançadas e receptors hormonais positivos não demonstraram benefício com a cirurgia profilática contralateral.
Dr. Morrow apresentou na ASCO de 2011 estudo (abstracts 6010 e 6021) que demonstrou que o estado mental das pacientes tiveram grande influencia na decisão cirúrgica. Mulheres com maior ansiedade em relação a recidiva local tiveram uma opção 3 vezes maior por cirurgias radicais. Ela questiona se é ético tratar ansiedade com cirurgia. Ela conclui que são necessarios mais estudos prospectivos para responder se a mastectomia contralateral tem real benefício e para que subgrupo de pacientes
Mutações genéticas
Estima-se que 5% dos casos de câncer estejam associadas as alterações conhecidas
BRCA1 e BRCA2 aumentam o risco de desenvolver câncer de mama, ovário, cólon e próstata
Aumento varia de 56 a 85%
Associado com tumores em mulheres mais jovens
Risco na população geral é de 1/800
Em judeus Ashkenazi é 2.3%
Fatores de risco da história familiar para ser portador de mutação BRCA1 e 2
Mutação BRCA1 e 2 conhecida
Câncer de mama e ovário
2 ou mais casos de câncer de mama com < 50 anos na família
Câncer de mama no homem
Um ou mais casos de câncer na família em decendentes de Ashkenazi
Câncer de ovário em descendente de Ashkenazi
Critérios para ser incluída em categoria de maior risco
1- Dois ou mais parentes de 1o. grau com câncer de mama
2- Um parente de 1o. grau e dois ou mais de 2o. grau ou 3o. grau com câncer de mama
3- Um parente de 1o. grau com câncer de mama antes dos 45 anos e outro parente com câncer de mama
4- Um parente de 1o. grau com câncer de mama e um ou mais com câncer de ovário
5- Dois parentes de 2o. ou 3o. grau com câncer de mama e um ou mais com câncer de ovário
6- Um parente de 2o. ou 3o. grau com câncer de mama e dois ou mais com câncer de ovário
7- Três ou mais parentes de 2o. e 3o. grau com câncer de mama
8- Um parente de 1o. grau com câncer de mama bilateral
Mastectomia redutora de risco
Redução o risco de desenvolver o câncer de mama em 90%
Benefício varia de acordo com o risco de desenvolver a doença
Mulheres com risco durante a vida de 40% (4X) adiciona 3 anos de vida
Risco de 85% (8,5%) adiciona >5 anos
Fatores a serem levados em consideração
• Necessidade de cirurgia reconstrutora
• Efeito da cirurgia na imagem do corpo e sexualidade
• Irreversibilidade da decisão
• Esclarecimento que nem todas as mulheres que foram operadas teriam câncer de mama
• Cirurgia redutora de risco é uma boa opção para prevenção do câncer de mama em mulheres de alto risco, mas a eficácia do método e melhor técnica não estão estabelecidas.
• Mulheres candidatas devem ouvir especialistas e se interarem claramente dos benefícios e limites da técnica
• Estudos clínicos demonstraram redução de 90% na incidência e de 81 a 94% no risco de morte por câncer de mama
• Estudos a longo prazo de satisfação evidenciaram 4% de arrependimento e 44% disseram que deveriam ter feito 10 anos antes
Comentários
Mastectomia profilática é uma boa opção para prevenção de câncer de mama em mulheres de alto risco, mas a eficácia do método não é totalmente conhecida
Mulheres candidatas a cirurgia devem ouvir especialistas e se interar claramente dos benefícios e limites da técnica
Os estudos clínicos realizados demonstraram uma redução na incidência de câncer de mama de 90% nas mulheres operadas
Mesmos estudos demonstraram uma redução de 81 a 94% no risco de morte por câncer de mama
Na Universidade de Johns Hopkins apenas 10% das pacientes que foram oferecidas a cirurgia aceitaram realiza-la
Estudos a longo prazo de satisfação evidenciaram 4% da arrependimento e 44% disseram que deveriam ter feito 10 anos antes
Na decisão clínica de realizar a cirurgia fatores a serem considerados:
· Necessidade de cirurgia reconstrutora
· Efeito da cirurgia na imagem do corpo e sexualidade
· Irreversibilidade da decisão
· Esclarecimento que nem todas as mulheres que foram operadas teriam câncer de mama.
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