O FUTURO ESTÁ PRÓXIMO

Quando li essa matéria, de Novembro de 2004, pensei comigo seis anos depois, em se tratando de medicina e pesquisa científica,  quanta coisa já deve ter mudado.

Mas não é bem assim.

Embora exista muita luz no final desse túnel.

Especial os triunfos sobre o câncer de mama
Anna Paula Buchalla
Roberto Setton

Especial os triunfos sobre o câncer de mama

Anna Paula Buchalla

Roberto Setton

Receber o diagnóstico de câncer de mama é sempre um choque. A notícia soa como uma inapelável sentença de morte e mutilação. Mas esse inimigo não é mais tão implacável. O número de baixas ainda é grande (cerca de 9 500 em 2003, no Brasil), mas as conquistas obtidas pelos médicos vêm permitindo que um número cada vez maior de mulheres sobreviva. Nos últimos vinte anos, a taxa de mortalidade por câncer de mama foi reduzida à metade. "Ter um câncer de mama não significa uma morte anunciada", disse a VEJA o médico italiano Umberto Veronesi, do Instituto de Oncologia de Milão, uma das maiores autoridades mundiais na doença. "Dispomos de conhecimento suficiente para salvar mais de 90% das pacientes. Tudo depende do diagnóstico precoce, a chave para a cura do tumor."

Até o fim deste ano, cerca de 40.000 brasileiras devem receber o diagnóstico de câncer de mama. Comparadas às taxas de incidência nos anos 70, as de agora chegam a ser dez vezes maiores. Mas há uma diferença crucial entre os diagnósticos feitos no passado e os de hoje. De cada dez mulheres que recebem a notícia de que são portadoras do câncer, sete estão na fase inicial da doença. Há duas décadas, a situação era cruelmente inversa: 70% chegavam aos médicos tarde demais, quando as possibilidades de cura eram mínimas e a retirada total da mama se apresentava como a única opção de tratamento.

O caminho para esse aumento começou a ser trilhado com a intensificação das campanhas de prevenção contra o câncer de mama, que alertam principalmente para a importância do auto-exame mensal, e a difusão maciça da mamografia. A elas se seguiram o desenvolvimento de métodos de diagnóstico mais precisos, o aperfeiçoamento de medicamentos mais potentes e menos tóxicos e o refinamento das técnicas cirúrgicas. Os progressos não se medem apenas pela frieza das estatísticas. Para as pacientes há uma conquista de ordem pessoal. Uma mulher que hoje tenha um câncer de mama detectado em estágio inicial é capaz de sobreviver ao tumor com traumas menos extensos – tanto físicos quanto psicológicos.

Há vinte anos, não importava o tamanho do tumor, a cirurgia para a sua retirada implicava a extirpação total da mama. Além dela, como forma de prevenção à reincidência da doença, fazia-se a remoção de todos os gânglios linfáticos e dos músculos peitorais. Era uma cirurgia drástica, de resultados desfigurantes. Hoje, tumores de até 3 centímetros de diâmetro são eliminados numa operação chamada quadrantectomia, na qual se extrai apenas um quarto da mama. A experiência é, sem dúvida, bem menos traumática. Mesmo nos casos em que é necessária mastectomia radical, os resultados estéticos estão infinitamente melhores. As modernas técnicas de cirurgia plástica permitem, em boa parte dos casos, a reconstrução imediata da mama operada. Já é possível até mesmo preservar os mamilos e a camada mais superficial da pele da mama, que é preenchida com uma prótese de silicone.

Quando o tumor cresce em direcção a outros órgãos, ele tende a invadir primeiro os gânglios localizados na região das axilas. Se no passado era preciso retirar todos os gânglios linfáticos para evitar o alastramento da doença, hoje os cirurgiões dispõem de uma técnica que evita a remoção desnecessária dessas estruturas. O método foi batizado de linfonodo sentinela. Os médicos injectam na mama uma substância corante que identifica o primeiro gânglio, o qual é retirado para análise. Se ele não estiver contaminado, isso significa que os demais também não estão, e são preservados. Isso livra a mulher das sequelas típicas do esvaziamento total das axilas: um buraco feio no local, inchaço nos braços, perda da sensibilidade e aumento da propensão a doenças infecciosas.

Outro avanço notável é a radio terapia intra-operatória, desenvolvida pelo italiano Umberto Veronesi. Por esse método, ainda na mesa de operação, logo depois de o tumor ser extirpado, aplica-se uma única dose de radiação no local em que surgiu o câncer, para evitar o seu reaparecimento ali. O método tradicional prevê que, após uma cirurgia, a paciente se submeta a sessões de radiação que duram em média seis semanas. A radio terapia intra-operatória livra a paciente dessa rotina desgastante de ir ao hospital para fazer o tratamento radiológico – o que é um ganho e tanto do ponto de vista emocional –, e tem uma segunda vantagem: não causa queimaduras na pele delicada das mamas, um dos efeitos colaterais mais devastadores da radio terapia comum.

Neste momento, milhões de mulheres em todo o mundo podem se considerar sobreviventes do câncer de mama. São pacientes que saíram vitoriosas de um tratamento químico pesado, que causa fortes enjôos, queda de cabelo, fraqueza e indisposição. Muitas têm ainda de conviver com dificuldades de ordem sexual. Mas sobreviver a um câncer de mama é também contar com a possibilidade de sua recorrência. "É comum as mulheres, mesmo depois de curadas, sofrerem com o medo da recidiva", diz o mastologista Silvio Bromberg, do Hospital Albert Einstein, de São Paulo. O medo é fundado. Um dos lados mais perversos do câncer de mama é que ele é um dos tumores com as mais altas taxas de recidiva. Metade das pacientes tratadas volta a desenvolver novos nódulos. Por isso, um dos principais focos dos médicos é o combate à recidiva. Considera-se que uma paciente está curada se o tumor não volta a se manifestar num prazo de cinco anos a partir do diagnóstico inicial. Para evitar o reaparecimento do tumor imediatamente depois da cirurgia, o tratamento-padrão é a quimioterapia. Nos últimos dois anos, surgiram novas estratégias para ministrar as doses de quimioterápicos. Uma delas utiliza os mesmos medicamentos nas mesmas doses convencionais, mas as sessões estão mais espaçadas. Os intervalos foram reduzidos de três para duas semanas. Isso diminui o tempo total de tratamento de cerca de 24 semanas para dezesseis, em média, com os mesmos resultados e sem aumento de efeitos colaterais. Passados os cinco anos de praxe, período depois do qual a paciente pode receber alta, alguns médicos aconselham a ingestão de um comprimido por dia do medicamento Femara. Trata-se de uma das novidades mais promissoras no sentido de eliminar a possibilidade de uma recidiva tardia. O Femara, segundo estudos divulgados recentemente, pode cortar em até 45% os riscos de reincidência da doença depois de cinco anos do diagnóstico inicial (veja quadro).

Cerca de 85% de todos os cânceres de mama começam nos ductos mamários, pequenos canais responsáveis por fazer circular o leite materno. Uma progressão de células defeituosas acaba bloqueando os ductos. Se elas permanecerem no mesmo lugar de onde se originaram, formam um tipo de câncer não invasivo. Caso elas extrapolem o canal, o tumor cresce em demasia e se torna mais difícil de ser tratado. Um dos métodos de diagnóstico mais recentes – mas ainda experimental – é a lavagem ductal. A técnica utiliza uma agulha finíssima para injetar soro fisiológico nos ductos mamários. Ao ser retirado, o líquido traz consigo células da região para análise. Assim, é possível identificar lesões em fase bastante inicial. É uma espécie de papanicolau da mama. Aliás, foi o próprio George Papanicolau, o inventor do método que detecta a presença de células cancerosas no colo do útero, quem deu o pontapé inicial do procedimento. Ele teve a seguinte idéia: se quase todos os cânceres de mama começam nos ductos mamários, por que não extraí-los por meio de sucção? Durante toda a década de 50, ele chegou a utilizar um fluido especial para retirar células da mama, mas não conseguiu medir a malignidade do material recolhido, por falta de tecnologia. Foi a médica americana Susan Love, especialista em câncer de mama, quem ressuscitou o método, em 2000. Como agora existem formas de analisar o material dos ductos com mais acurácia, há esperança de que, em breve, seja possível flagrar o câncer quando ele ainda é uma única célula doente.

A grande mudança nas diretrizes da prevenção ocorreu no início deste ano, quando o Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos determinou que mulheres cuja mãe ou irmã foram vítimas da doença devem iniciar a rotina de exames dez anos antes da idade em que a parente a manifestou. Ou seja, se o câncer da parente apareceu quando ela tinha 38 anos, a idade certa para começar os exames preventivos é 28. Recentemente, os diagnósticos precoces ganharam também o reforço da ressonância magnética, que permite flagrar um tumor quando ele ainda tem o tamanho de um grão de areia.

A principal promessa no campo do tratamento vem da Holanda. É um mapeamento genético dos quatro principais tipos de câncer de mama. Com ele, será possível determinar a probabilidade de um tumor vir a se espalhar e suas reais chances de responder a uma terapia. Isso ajudará os médicos a determinar quais pacientes se beneficiarão de um tratamento e quais poderão, por exemplo, ser dispensados da quimioterapia (veja quadro). "Estamos no meio de uma revolução", afirma Umberto Veronesi. O otimismo tem sua razão de ser não apenas pelos triunfos já obtidos como pelo empenho dos médicos em abrir novas frentes de pesquisa. Por ser o terceiro tipo de câncer mais frequente no mundo, depois do de pulmão e do de estômago, e por ser a principal causa de morte pela doença entre as mulheres (a incidência aumenta conforme o avançar dos anos, como mostra o quadro abaixo), o tumor de mama é um dos cânceres mais estudados nos principais centros de oncologia. De cada 100 artigos médicos publicados sobre cânceres em geral, quarenta referem-se a esse tipo de tumor. É encorajante também que o câncer de mama seja um dos mais sensíveis aos tratamentos, o que favorece os avanços nessa área. As conquistas só não são maiores porque o tumor de mama é traiçoeiro. Além de ter vários tipos, ele pode ser muito rápido na sua expansão pelo corpo. Há casos em que bastam dois dias para que células cancerosas recém-formadas saiam dos ductos mamários. Quando gera metástase, o câncer de mama atinge preferencialmente ossos, pulmão ou fígado. Nessa hipótese, falar em cura é praticamente impossível. Mas, mesmo diante desse prognóstico de pesadelo, os tratamentos podem garantir uma boa sobrevida à paciente.

As companhias farmacêuticas investem por ano dezenas de bilhões de dólares no desenvolvimento de terapias que impeçam o surgimento do câncer de mama. É o que chamam de quimioprevenção. Atualmente, o medicamento-padrão é o tamoxifeno, que impede a ação do hormônio estrógeno, o principal alimento de um dos tipos mais comuns de câncer de mama. O tamoxifeno é receitado para mulheres com alto risco de sofrer da doença, principalmente por histórico familiar. No campo da quimioprevenção, está em estudo o uso de aspirina, estatinas e antiinflamatórios. O mecanismo pelo qual esses remédios impediriam a formação de tumor ainda não foi desvendado, mas eles mostram ter eficácia nesse sentido.

O crescimento descontrolado das células, causa dos tumores malignos, é fruto de um erro genético, programado pelo próprio organismo ou decorrente de fatores externos. No que se refere ao câncer de mama, acredita-se que 10% deles estejam ligados a mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, fruto de herança genética. É por isso que muitas mulheres se submetem a um mapeamento para saber se carregam esses genes mutantes. Algumas delas, diante de um resultado positivo, escolhem fazer uma mastectomia profilática, a fim de evitar o aparecimento da doença. Apesar de todo o conhecimento acumulado a respeito do tumor de mama, uma crença ainda sobrevive – a de que ele pode ser resultado da personalidade da mulher. Há até livros que falam de uma "personalidade de câncer de mama", marcada por baixa auto-estima e sentimentos reprimidos. Embora não exista nenhuma evidência para suportar essa idéia estapafúrdia, ela é bastante disseminada. Por isso, um grupo de pesquisadores australianos se dedicou ao assunto. Eles acompanharam 2.200 mulheres na casa dos 40 anos, que faziam mamografia rotineiramente. Elas responderam a questões sobre raiva, mágoa, tristeza e stress e sobre como expressavam suas emoções. Metade delas viria a ter câncer. Ao examinar os questionários preenchidos por essas pacientes, os pesquisadores depararam com mulheres que, na maioria dos casos, eram alegres, comunicativas, de bem com a vida. O câncer de mama é uma doença como qualquer outra – não escolhe suas vítimas porque elas são mais ou menos tristes ou bem-sucedidas. É ameaçador, mas não invencível. Resume o médico Antonio Luiz Frasson, do Hospital Albert Einstein e professor da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul: "Para quem não se descuida dos exames preventivos e tem acesso aos métodos mais avançados de diagnóstico e de tratamento, o câncer de mama não é um problema".

Avanços decisivos na prevenção, no diagnóstico e no tratamento de câncer de mama

PREVENÇÃO

Histórico familiar

As novas diretrizes do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos determinam que as mulheres cuja mãe ou irmã foram vítimas da doença devem dar início à rotina de prevenção dez anos antes da idade em que a parente manifestou os sintomas da doença. Se a mãe descobriu um tumor aos 42 anos, a filha deve começar a se precaver contra o câncer aos 32 anos, com exames clínicos e de imagem anualmente

Antiinflamatórios

Estudos mostram que mulheres que tomam dois ou mais comprimidos semanais de ibuprofeno, num período de cinco a nove anos, têm 21% menos probabilidade de desenvolver a doença

Estatinas

Entre as mulheres que usam esses medicamentos contra colesterol alto há mais de cinco anos, o risco de o tumor aparecer é 30% menor

Aspirina

Pesquisas mostram que o consumo de sete comprimidos de Aspirina por semana reduz em cerca de 30% a propensão ao câncer de mama

DIAGNÓSTICO

Lavagem dos ductos mamários

Ainda em fase experimental, essa nova técnica de biópsia consiste em injetar, por meio de uma agulha finíssima introduzida no centro do bico da mama, soro fisiológico nos ductos mamários. Ao ser aspirado de volta, o líquido traz junto células da região para ser examinadas. Recomendado para mulheres expostas a alto risco

Ressonância magnética

Esse exame é muito mais sensível do que a mamografia e a ultra-sonografia. Por isso mesmo apresenta um grande número de resultados falsos positivos. O exame só é indicado para mulheres de alto risco

Mamotomia estereotáxica

Uma agulha do calibre de uma caneta esferográfica, com uma espécie de bisturi em seu interior, retira amostras do tecido mamário para análise. É feita com anestesia local e dura menos de uma hora. Reduz em até 70% a necessidade de procedimentos cirúrgicos para biópsia

CIRURGIAS

Linfonodo sentinela

Até pouco tempo atrás, durante a operação para extirpar o tumor, era comum a retirada de todos os gânglios linfáticos, como forma de prevenção. Agora, os médicos injetam uma substância corante na mama que identifica o primeiro gânglio. Se ele não estiver contaminado, os demais também não estão e são preservados. Com isso, diminuem muito os riscos de inchaços, infecções locais e de perda de sensibilidade dos braços

Liane Neves

Radioterapia intra-operatória

Ainda na mesa de cirurgia, a paciente recebe uma dose única de radiação, durante cerca de vinte minutos. Assim, é possível dispensar as seis semanas de sessões diárias de radioterapia depois da operação

Cirurgia radioguiada

Antes da cirurgia, injeta-se uma substância radioativa para localizar com exatidão o tumor. Possibilita a extração de nódulos minúsculos, invisíveis a olho nu

REMÉDIO

Femara

Acaba de ser aprovado nos Estados Unidos e na Europa o uso do letrozol, vendido sob o nome de Femara, para dar continuidade à prevenção iniciada com o tamoxifeno, que depois de cinco anos deixa de surtir efeito

Fontes: Artur Katz e Sergio Simon, oncologistas

do Hospital Albert Einstein, de São Paulo

O FUTURO ESTA PRÓXIMO

A genética promete ser o campo de batalha em que o câncer de mama encontrará sua derrota completa. Os médicos avançam a passos largos nesse sentido. Em 2000, foi desenvolvido na Holanda um mapeamento genético dos tumores chamado MammaPrint, baseado no exame das características dos cânceres de 15 000 pacientes européias e americanas. O MamaPrint ajuda a determinar com bastante precisão o grau de agressividade de um câncer, o risco de ele se alastrar por outros órgãos e como responderá aos tratamentos disponíveis. Se os estudos finais, ainda em andamento, confirmarem o sucesso verificado até o momento, esse mapeamento deverá entrar para o cardápio da prevenção e do tratamento da doença. Isso representará a concretização de um sonho: o de individualizar o combate contra o câncer de mama, abrindo caminho para o surgimento de remédios que ataquem diretamente os genes de um tumor.

Para chegar ao MammaPrint, os médicos isolaram os setenta genes comuns aos quatro principais tipos de câncer de mama. Criou-se, então, um banco de dados com informações sobre o comportamento desses genes no desenvolvimento de cada forma de tumor. Comparando as células extraídas numa biópsia com as informações contidas no MammaPrint, é possível saber, por exemplo, se a probabilidade de um tumor se transformar em metástase é de 10% ou de 50%. Isso pode livrar muitas mulheres da quimioterapia preventiva. Hoje, com base no estudo da anatomia e da fisiologia de um tumor, os médicos são capazes de montar um prognóstico, mas nunca com a exatidão de um exame genético. "É o começo do futuro da oncologia", diz o médico Antonio Carlos Buzaid, diretor executivo do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo.

É bom que se estabeleça a diferença entre a genética de um tumor e a genética de uma paciente. Os genes encontrados no DNA de uma célula cancerosa determinam como ela se comporta. A genética de uma mulher indica a probabilidade de ela desenvolver a doença. Mulheres que carregam mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2 têm até 80% de probabilidade de desenvolver um tumor. Durante muito tempo, apostou-se exclusivamente numa maneira de reverter essas mutações genéticas e evitar, assim, o aparecimento de lesões malignas. Os investimentos nesse campo, porém, mostraram-se frustrantes.

Com reportagem de Paula Neiva